Seconde guerre mondiale

CAISSE REGIONALE D’ASSURANCE MALADIE DU GERS Auch le 06/04/2010
11, Rue Châteaudun
32000 AUCH
Tél. 62 61 60 00
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Objet: enfant né en 1987
demande de renseignements
Cher monsieur,
Nous vous prions de bien vouloir nousretourner cette demande de renseignements dûment complétée. Elle nous permettra de déterminer pour l’enfant concerné si ses droits restent ouverts à la SECURITE SOCIALE dans le cas où ilen bénéficie déjà.
Mon enfant : “NOM” “Prénom” Né(e) le “Date naissance”
[ ] est scolarisé pour l’année en cours (collège, lycée, université …)
– Fournir un certificat descolarité
[ ] a interrompu ses études depuis le ………………………. et actuellement:
[ ] n’exerce aucune activité mais n’est pas demandeur d’emploi
– fournir une attestationsur l’honneur
[ ] est inscrit comme demandeur d’emploi
– Fournir une photocopie de la carte de pointage
[ ] reçoit en outre une allocation de chômage des ASSEDIC
– Fournir unephotocopie de la notification reçue
[ ] est malade et ne peut de ce fait ni poursuivre ses études ni travailler
– Fournir un certificat médical
[ ] est sous contrat d’apprentissagedepuis le ……………………………
– Fournir une photocopie du contrat et du plus récent bulletin de salaire
[ ] effectue ou va effectuer son service national actif àcompter du ………………………
[ ] est salarié ou relève des professions non salariées depuis le …………………….
– Fournir une photocopie de son plus récent bulletin desalaire
[ ] situation particulière : l’exposer au verso en joignant toutes les pièces justificatives
A …………………….. , le ……………………..
Signature