Structure et dynamique des mangroves

PROGRAMME DE BOURSES DE LEADERSHIP ET DEVELOPPEMENT DURABLE 2011-2012 FORMULAIRE DE CANDIDATURE Avant de remplir le formulaire de candidature, vous devez OBLIGATOIREMENT avoir déposé une demande d’admission pour l’été 2011 ou l’automne 2011 à l’Université Laval et vous être assuré de 1 respecter les conditions d’admissibilité suivantes : ! Avoir déposé au plus tard le 1 mars 2011, une nouvelledemande d’admission pour l’été 2011 ou l’automne 2011, dans un programme d’études menant à un diplôme à l’Université 2 Laval et ne pas être déjà inscrit à ce programme au moment du dépôt de la candidature ; Être engagé de façon exceptionnelle et soutenue dans une action à caractère social/humanitaire, environnemental, sportif, artistique ou dans des activités scientifiques (valorisant l’excellenceen recherche, peu importe le domaine disciplinaire) au Québec, dans les autres provinces canadiennes ou dans un autre pays, et se démarquer; Être citoyen canadien, résident permanent ou étudiant étranger; S’inscrire à temps complet pour les deux sessions d’attribution (automne 2011 et hiver 2012).
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Nous vous rappelons que vous devez être activement engagé dans la communauté etfaire preuve d’un leadership soutenu et de réalisations exceptionnelles, dans l’un ou l’autre des domaines suivants : leadership social/humanitaire, environnemental, scientifique, sportif ou artistique.

1- Veuillez identifier le type de leadership qui définit le mieux votre action et pour lequel vous
postulez au programme de Bourses de leadership et développement durable 2011-2012. Un seuldomaine doit être coché. Si plus d’un choix est effectué, la demande sera automatiquement rejetée. Leadership social (incluant le volet humanitaire); Leadership sportif; Leadership scientifique (valorisant l’excellence en recherche, peu importe le domaine disciplinaire). Leadership environnemental; Leadership artistique;

2- Renseignements personnels
Numéro d’étudiant (NI) : Prénom : Sexe : Villed’origine : Région d’origine : Date de naissance :
Année

Nom : masculin féminin

Pays d’origine: /
Mois

/
Jour

Courriel :

1 2

Dans le présent document, le genre masculin est utilisé sans discrimination. Au moment de l’offre de bourse, le candidat devra avoir reçu une offre d’admission conditionnelle ou définitive. Les candidats en liste d’attente ne pourront être retenus.

1 Adresse permanente : Adresse : Ville : Province/territoire : Code postal : Pays : Numéro de téléphone : Autre numéro de téléphone : Adresse pendant l’année scolaire : (Si elle est différente de votre adresse permanente). Adresse : Ville : Province/territoire : Code postal : Pays : Numéro de téléphone : Autre numéro de téléphone :

3- Établissement d’études actuellement fréquenté
Vous devezrépondre à toutes les questions ci-dessous relatives à l’établissement que vous fréquentez actuellement, le cas échéant. Études en cours : Nom du programme : Nom de l’établissement : Ville : Vous étudiez à : Demande d’admission pour : Baccalauréat Temps complet Été 2011 Maîtrise Pays : Temps partiel Automne 2011 Doctorat

Programmes d’études pour lesquels vous avez déposé une demande d’admission :2

4- Établissements antérieurs
Énumérez tous les établissements postsecondaires que vous avez fréquentés avant l’établissement actuel, en commençant par le plus récent. Nom de l’établissement 1. 2. 3. 4. 5. Ville et Pays De À (mm/aa) (mm/aa) Diplôme obtenu Date d’obtention du diplôme

5- Prix et bourses d’études
Énumérez toutes les bourses d’études et tous les prix, que vous avez reçusdans le cadre de vos études universitaires. Nom de la bourse 1. 2. 3. 4. 5. 6. Nature de la bourse Année(s) scolaire(s) de réception Montant Montant annuel total

6- Emplois
Énumérez les emplois et les stages rémunérés que vous avez occupés depuis janvier 2007, en commençant par le plus récent. Nombre De À d’heures (mm/aa) (mm/aa) par semaine

Employeur 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Emploi/type de…