Demande licence entrepreneur spectacle
n°11781*04
NUMERO DE DOSSIER DEMANDE DE LICENCE D’ENTREPRENEUR DE SPECTACLES VIVANTS pour une durée de trois ans renouvelable
STRUCTURES ETABLIES EN FRANCE
Ordonnance 45-2339 du 13 octobre 1945 modifiée par la Loi n° 99-198 du 18 mars 1999, code du travail articles L 7122-1 et suivants, D 7122-1, R 7122-2 et suivants arrêté du 29 juin 2000 modifié par l’arrêté du 24 juillet 2008.
CADRERESERVE A l’ADMINISTRATION :
I IDENTIFICATION DU REPRESENTANT ETAT CIVIL Civilité : Nom : Prénom(s) : Date de naissance : COORDONNEES PERSONNELLES N° Code postal : Tél : /____/____/____/____/____/ Rue Commune: Portable : /____/____/____/____/____/ @ ??Titre de l’enseignement supérieur
Précisez :
??Madame
??Mademoiselle
???Monsieur Nom de jeune fille : Pseudonyme : Nationalité :Pays : Fax: /____/____/____/____/____/
Courriel
DIPLOME / EXPERIENCE PROFESSIONNELLE / FORMATION PROFESSIONNELLE
(niveau bac +2 minimum, domaine indifférent)
??Expérience professionnelle dans le domaine Précisez : du spectacle (2 ans minimum) ??Formation professionnelle dans le domaine du spectacle (500h minimum) AUTRES ACTIVITES PROFESSIONNELLES Agent artistique : ??Oui Autres : AVEZ-VOUSDEJA PERSONNELLEMENT BENEFICIE D’UNE LICENCE D’ENTREPRENEUR DE SPECTACLES VIVANTS ? ??Oui ??Non
Organisme : Organisme : Organisme : Précisez :
??Non
Si oui, renseigner pour la ou les licence(s) (compléter le cas échéant sur papier libre) :
Date de délivrance de la licence : /____/____/______/ Date de délivrance de la licence : /____/____/______/ Date de délivrance de la licence :/____/____/______/ N° de licence : N° de licence : N° de licence :
1/8
II IDENTIFICATION DE L’ORGANISME SIREN/SIRET : |___|___|___| Intitulé code NAF ou APE : Raison sociale : Enseigne : COORDONNEES DU SIEGE SOCIAL N° Code postal : Tél : /____/____/____/____/____/ Rue Commune : Portable : /____/____/____/____/____/ @ Rue Commune: Pays : Pays : Fax: /____/____/____/____/____/ |___|___|___||___|___|___| / |___|___|___| |___|___| Date de création : /___/___/_____/
Courriel N° Code postal :
ADRESSE POSTALE (si différente de celle du siège social)
Forains et théâtres ambulants, préciser : Commune de rattachement : N° de livret de circulation : Code postal :
Date de délivrance :
/____/____/______/
PERSONNE A CONTACTER POUR L’INSTRUCTION DU DOSSIER Nom : Tél :/____/____/____/____/____/ Courriel Prénom : Portable : /____/____/____/____/____/ @ ??Oui ??Non Fax: /____/____/____/____/____/
L’ORGANISME A-T-IL DEJA BENEFICIE D’UNE LICENCE ? Si oui, renseigner pour la ou les licences (compléter le cas échéant sur papier libre) :
Date de délivrance de la licence : /____/____/______/ Date de délivrance de la licence : /____/____/______/ Date de délivrance de la licence :/____/____/______/ Date de délivrance de la licence : /____/____/______/ Date de délivrance de la licence : /____/____/______/ Date de délivrance de la licence : /____/____/______/ Date de délivrance de la licence : /____/____/______/ Date de délivrance de la licence : /____/____/______/ N° de licence : N° de licence : N° de licence : N° de licence : N° de licence : N° de licence : N° de licence : N° delicence :
2/8
III STATUT JURIDIQUE DE L’ORGANISME (ne cocher qu’une seule case) ASSOCIATION ??Loi 1901 FONDATION ??Oui ENTREPRISE PRIVEE ?? SA (Société anonyme)
Sont classées ici notamment les sociétés en commandite par action. ?? EURL (Entreprise unipersonnelle à responsabilité limitée)
??Loi 1908
?? SARL (Société à responsabilité limitée) ?? GIE (Groupement d’intérêt économique)?? SCS (Société en commandite simple) ?? SCOP (Société coopérative ouvrière de production)
Sont classées ici les SCOP SARL et les SCOP SA
?? SNC (Société en nom collectif)
Sont classées ici notamment les sociétés en commandite simple.
?? SCA (Société en commandite par actions) ?? SCIC (société coopérative d’intérêt collectif) ?? SAS (Société par actions simplifiées) ORGANISME PUBLIC ??…