Tarbia
T
Téléport 4 . BP 51000 . Bd Léonard de Vinci 86980 FUTUROSCOPE – CHASSENEUIL CEDEX
accueil, tél. 05 49 49 04 04 accueil national, tél. 05 49 49 94 94
Fiche d’inscription
Licence 3e année « sciences de l’éducation » 2010/2011
1 – L’inscrit
? M. ? Mme ? Mlle
Réservé au Cned
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Nom____________________________________________________________
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Nom de jeune fille Prénoms
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Nationalité
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Date de naissance
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Lieu de naissance
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Adresse d’envoi des cours
(au besoin,indiquez : « chez M. … », « Lycée… »)
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Code postal
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Ville Pays____________________________________________________________
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Tél. domicile
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Tél. portable @
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Adresse électronique____________________________________________________________
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Si vous avez déjà été inscrit au Cned, indiquez votre dernier indicatif
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Votre situation professionnelle
? 1 – Lycéen, étudiant ? 2 – En activité professionnelle
? 3 – À la recherche d’un emploi ? 4 – Au foyer
? 5 – Retraité ? 6 – Autre
Avez-vous déjà interrompu votre scolarité plus d’un an ? Si oui, pour quel motif ?
? Oui
? Non
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