Dossier du patient
UE 3 .1 S2 – Raisonnement et démarche clinique infirmière Dossier patient et dossier de soins infirmiers
1 – Définition dossier patient
C’est le support de l’ensemble des informations recueillies concernant la prise en charge du patient et dont les composantes (dossier médical, dossier de soins infirmiers, dossier administratif) intègrent des éléments partagés
Le dossier du patient est
-le lieu de recueil et de conservation des informations administratives, médicales et paramédicales, formalisées et actualisées, enregistrées pour tout patient accueilli, à quelque titre que ce soit.
– assure la traçabilité de toutes les actions effectuées. (outil de communication, de coordination et d’information entre les acteurs de soins et avec les patients)
– permet de suivre et decomprendre le parcours hospitalier du patient
– un élément primordial de la qualité des soins en permettant leur continuité dans le cadre d’une prise en charge pluri-professionnelle et pluridisciplinaire
2 – Composition du dossier patient
Des éléments suivants ainsi classés (articles R 1111-1 à R 1112-9 du CSP)
1. les informations formalisées recueillies lors des consultations externes dispenséesdans l’établissement, lors de l’accueil au service des urgences ou au moment de l’admission et au cours du séjour hospitalier et notamment :
o la lettre du médecin qui est à l’origine de la consultation ou de l’admission
o les motifs d’hospitalisation
o la recherche d’antécédents et de facteurs de risques
o les conclusions de l’évaluation clinique initiale
o le type de prise en charge prévu etles prescriptions effectuées à l’entrée
o la nature des soins dispensés et les prescriptions établies lors de la consultation externe ou du passage aux urgences
o les informations relatives à la prise en charge en cours d’hospitalisation : état clinique, soins reçus, examens para-cliniques, notamment d’imagerie
o les informations sur la démarche médicale
o le dossier d’anesthésie
o le compterendu opératoire ou d’accouchement
o le consentement écrit du patient pour les situations où ce consentement est requis sous cette forme par voie légale ou réglementaire
o la mention des actes transfusionnels pratiqués sur le patient et, le cas échéant, copie de la fiche d’incident transfusionnel
o les éléments relatifs à la prescription médicale, à son exécution et aux examens complémentaireso le dossier de soins infirmiers ou, à défaut, les informations relatives aux soins infirmiers
o les informations relatives aux soins dispensés par les autres professionnels de santé
o les correspondances échangées entre professionnels de santé
2. les informations formalisées établies à la fin du séjour, et notamment :
o le compte rendu d’hospitalisation et la lettre rédigée à l’occasion dela sortie
o la prescription de sortie et les doubles d’ordonnance de sortie
o les modalités de sortie (domicile, autres structures)
o la fiche de liaison infirmière
3. les informations mentionnant qu’elles ont été recueillies auprès de tiers n’intervenant pas dans la prise en charge thérapeutique ou concernant de tels tiers.
Attention : Ces informations ne sont pas communicables.
3 –Utilisation du dossier du patient
Le Dossier Patient a pour objectif de donner, à un professionnel de santé autorisé par un patient, l’accès aux données de santé informatisées ou non relatives au dit patient et stockées au sein des systèmes d’information des structures de santé .Les informations médicales accessibles ont été validées par des professionnels de santé. Elles sont mises à disposition del’utilisateur avec accord du patient en vue de l’amélioration de sa prise en charge, et ne doivent en aucun cas être utilisées en dehors de ce contexte. Ces informations, couvertes par le secret médical, ne peuvent être communiquées qu’à des destinataires habilités et des personnes autorisées en vertu de la loi.
3 bis – L’archivage : réglementation dans les établissements publics de santé
3.1…